sábado, 18 de abril de 2009

COMPRESSÃO DO NERVO ULNAR

Compressão do nervo ulnar

INTRODUÇÃO

O nervo ulnar, em seu trajeto no membro superior, pode sofrer compressão em vários níveis e o cotovelo é a sede mais freqüente, recebendo a denominação de síndrome do túnel cubital. Essa é a segunda neuropatia compressiva mais comum no membro superior, após a síndrome do túnel do carpo(6).
•Apfelberg & Larson(4) relataram diversos fatores que podem ocasionar a neuropatia ulnar no cotovelo, seqüelas de fraturas-luxações no cotovelo, anomalias congênitas e alterações metabólicas, entre outros; porém, a causa primária da compressão é indeterminada em 10% a 30%.
O quadro clínico é caracterizado por dor, parestesia e hipoestesia de caráter intermitente no território do nervo ulnar, que se acentuam com a abdução do ombro, flexão do cotovelo e no período noturno. Quando o cotovelo é fletido, a origem do músculo flexor ulnar do carpo tensiona-se, alongando-se aproximadamente 5mm a cada 45º de flexão e o ligamento colateral medial projeta-se medialmente, diminuindo o túnel cubital, o que pode produzir sintomas de neuropatia ulnar(34).
Adelaar et al.(1) demonstraram que, pela distribuição dos fascículos do nervo ulnar, o comprometimento sensitivo é precoce. Mais tarde, ocorre associação com a hipotrofia da musculatura intrínseca da mão e, somente nos casos avançados, a musculatura extrínseca é comprometida.
A síndrome do túnel cubital deve ser diferenciada da compressão do nervo ulnar no canal de Guyon, lesão do disco cervical, costela cervical, síndrome do escaleno anterior, tumor de Pancoast, doenças metabólicas (como o diabetes melito) e neuropatias alcoólica e por Hansen.
Utilizamos a transposição anterior submuscular descrita por Learmonth(22), para que o nervo fique protegido pela massa flexopronadora, diminuindo a desagradável sensação de cho-que à palpação da região anterior do cotovelo, como ocorre na transposição subcutânea. Liberamos todos os pontos possíveis de compressão: arcada de Struthers, septo intermuscular medial, epicôndilo medial, túnel cubital e aponeurose profunda dos flexopronadores(30). Nos pacientes com quadro avançado, a neurólise foi associada à transposição.
O objetivo de nosso estudo é avaliar os resultados do tratamento cirúrgico, utilizando a técnica de transposição anterior submuscular do nervo ulnar, através da classificação clínica de McGowan(26), no pré-operatório, e do sistema de pontuação de Bishop(21), no pós-operatório.

MATERIAL E MÉTODO

O material deste trabalho é constituído de 20 pacientes, com 22 cotovelos operados (dois pacientes com acometimento bilateral), submetidos a 22 transposições anteriores submusculares do nervo ulnar, no período de setembro de 1992 a junho de 1996.
Dos 20 pacientes, 8 (40%) eram do sexo feminino e 12 (60%), do masculino. Em relação à idade, nosso paciente mais jovem tinha 22 anos e o mais idoso, 75 anos, com média de 44,9 anos. O tempo do início dos sintomas variou de 2 a 180 meses, com média de 91 meses
A eletroneuromiografia foi utilizada para o diagnóstico, sendo realizada em 16 pacientes, e apresentou alterações em 15. Esse exame não foi utilizado como parâmetro de evolu-ção pós-operatório. O critério de avaliação utilizado no pré-operatório foi o de McGowan(26) (quadro 1).
Para avaliação pós-operatória foi utilizado o sistema de pontuação de Bishop(21) (quadro 2).

Técnica cirúrgica

A transposição submuscular do nervo ulnar, descrita por Learmonth(22), foi utilizada nos 22 cotovelos. O paciente foi posicionado em decúbito dorsal horizontal, sob anestesia geral ou bloqueio regional. Utilizamos um garrote de Smarch, para esvaziamento sanguíneo do membro superior e um garrote pneumático no terço proximal do braço, para manutenção. Uma incisão longitudinal medial de 15 a 20cm, centrada entre o epicôndilo medial e o olécrano, foi realizada. O nervo cutâneo medial do antebraço (figura 1) e o nervo ulnar foram identificados e reparados; iniciou-se a liberação no septo intermuscular proximal e na aponeurose do músculo flexor ulnar do carpo (figura 2). Para a mobilização do nervo unar, os pequenos ramos articulares são “sacrificados”, tomando-se o cuidado em preservar o ramo motor para o flexor ulnar do carpo (figura 3).
O ligamento arqueado, a aponeurose profunda do flexor ulnar do carpo e o tendão comum do grupo muscular flexopronador foram liberados. O nervo ulnar, com sua vascularização, é transposto sob o grupo muscular flexopronador, próximo ao nervo mediano (figura 4). A aponeurose foi suturada com fio Mononylon® 3-0, deixando-se espaço suficiente para a passagem de um dedo (figura 5). Realizamos cuidadosamente a hemostasia, fechamento por planos, curativo oclusivo e imobilização com tala axilopalmar a 90º, com antebraço em posição neutra. A imobilização foi mantida por quatro semanas, sendo realizados movimentos passivos suaves assistidos a partir da primeira semana. Os movimentos ativos do cotovelo e punho foram liberados a partir da retirada definitiva da imobilização.

RESULTADOS

Em nosso estudo foram encontrados 8 cotovelos graus mínimos, 10 intermediários e 4 graves pelo critério adotado. Em relação às afecções associadas, encontramos, nos cotovelos 7 e 8, a presença de pronador redondo acessório. Nos cotovelos 17, 18 e 20, pseudartrose do côndilo lateral e, nos cotovelos 12 e 19, ossificação heterotópica do ligamento colateral medial por seqüela de traumatismo. O tempo de seguimento pós-operatório variou de 2 a 47 meses, com média de 22,7 meses.
Os resultados obtidos, após o tratamento cirúrgico, foram analisados segundo o sistema de pontuação de Bishop(21). Obtivemos resultados excelentes em 12 cotovelos (54,6%), bons em 6 (27,3%), regulares em 3 (13,6%) e mau em 1 (4,5%)

DISCUSSÃO

O tratamento da síndrome cubital pode ser não-cirúrgico ou cirúrgico. O tratamento não-cirúrgico consiste da mudança das atividades, antiinflamatórios, infiltrações, imobilização noturna com flexão de 45º do cotovelo e fisioterapia(31).
Utilizamos o tratamento não-cirúrgico nos pacientes com quadros de lesões mínimas segundo a classificação de McGo-(26); a infiltração com corticóides não foi usada, por abolirmos este método nas síndromes compressivas. Os pacientes com lesão mínima, que não melhoraram com o tratamento não-cirúrgico, e aqueles com lesões moderadas e graves foram submetidos à cirurgia precocemente, para evitar a progressão da lesão do nervo ulnar e piores resultados.
A primeira descrição cirúrgica para a síndrome do túnel cubital (Earle, 1816)(1) indicava a ressecção do segmento comprometido do nervo. Após mais de 150 anos da primeira descrição cirúrgica, não há consenso na literatura sobre qual a técnica mais adequada a ser utilizada. Existem cinco principais técnicas cirúrgicas: descompressão in situ(25,28,29,33), epicondilectomia medial(15,17,19,32), transposições anteriores subcutânea(10,14), intramuscular(21) e submuscular(3,22,23,31).
As transposições anteriores podem ser subcutânea, intramuscular e submuscular. Nelas, o nervo ulnar é levado a novo leito. Com isso, a tensão e a compressão no nervo são retiradas. Apresenta algumas desvantagens, como necessidade de incisões cirúrgicas mais extensas, risco de lesar os nervos cutâneos mediais do braço e antebraço e mediano, a manipulação e a mobilização do nervo ulnar para a região anterior, o que pode levar à lesão isquêmica endoneural, se o nervo for separado da artéria colateral ulnar(27).
A transposição anterior submuscular, inicialmente descrita por Learmonth(22), consiste na liberação do nervo ulnar do septo intermuscular até a fáscia do flexor ulnar do carpo. A origem dos músculos flexopronadores é desinserida do epicôndilo medial e o nervo ulnar é colocado junto ao nervo mediano, que passa entre os dois ventres do músculo pronador redondo, tomando-se o cuidado de não lesá-lo. Em nosso estudo, a única complicação que tivemos foi a lesão do nervo mediano no cotovelo 18. Essa técnica tem a vantagem de identificar e liberar os múltiplos locais de compressão do nervo ulnar, arcada de Struthers, septo intermuscular medial, músculo anconeu epitroclear e aponeurose dos flexopronadores profundos(2). A principal desvantagem dessa técnica é a fibrose que se estabelece no novo leito, podendo levar a nova compressão(8). Em nossa opinião, essa possibilidade diminui muito quando o canal criado para o nervo permite a passagem de um dedo para seu livre deslizamento. Pasque & Rayan(31) sugerem o aumento desse canal através de um alongamento em “Z” da origem dos flexopronadores. Leffert(23) concluiu que, como os fatores patomecânicos potencialmente lesivos podem não ser identificados no ato cirúrgico e a transposição anterior submuscular permitir a liberação de todos os possíveis locais de compressão, obtêm-se bons resultados em todos os casos de síndrome do túnel cubital, sendo o método de escolha; porém, na presença de lesão intraneural, o resultado da cirurgia geralmente é ruim.
Adelaar et al.(1) estudaram comparativamente as técnicas de liberação in situ e transposições anteriores subcutânea e submuscular, em 32 pacientes. Concluíram que os pacientes submetidos à descompressão simples obtiveram piores resultados, os que foram submetidos às técnicas de transposição cutânea e submuscular tiveram resultados semelhantes, excelentes e bons; os fatores que determinaram piores prognósticos foram a presença de atrofia e de potencial de fibrilação dos músculos intrínsecos da mão. Dellon(8) concluiu que a transposição anterior submuscular acompanhada de neurólise é a melhor técnica a ser indicada para os casos de neuropatia compressiva grave.
Em nosso estudo, o grau de comprometimento inicial do nervo no pré-operatório foi um fator importante para o prognóstico. Os vasos endoneurais são normalmente impermeáveis ou têm pouca permeabilidade às proteínas, mas a irritação crônica pode aumentar a permeabilidade e desenvolverse edema endoneural. Tal edema pode interferir com a função nervosa primariamente, por desarranjo do metabolismo das fibras nervosas, e secundariamente, pela formação de fi-brose(24). As forças compressivas e de tração, combinadas no cotovelo, interferem com a circulação intraneural no ulnar, resultando em hiperemia e edema(35), com subseqüente invasão de fibroblastos. Uma vez que a fibrose esteja estabelecida, o completo alívio dos sintomas, após a descompressão ou transposição, é improvável. Daí os piores resultados quando a cirurgia é postergada(8,25).
A anomalia muscular congênita pode ser a causa da síndrome de compressão do nervo ulnar(5,11,16,18). Os cotovelos 7 e 8, que apresentaram anomalia muscular com comprometimento de grau I de McGowan, foram submetidos à ressecção do músculo pronador redondo acessório, associada à transposição anterior submuscular, e evoluíram com resultados excelentes. Acreditamos que esse resultado ocorreu devido ao tratamento cirúrgico precoce.
Os cotovelos 17, 18 e 20, com pseudartrose do côndilo lateral e cúbito valgo, complicação não rara da fratura do côndilo lateral(20), apresentaram arco de movimento funcional do cotovelo e quadro avançado de comprometimento do nervo ulnar. Esses pacientes foram submetidos à transposição anterior submuscular, associada à neurólise, por serem de grau III de McGowan. Houve resultados regular em dois cotovelos e mau em um. Apesar dos resultados não satisfatórios pelo sistema de classificação de Bishop, eles não apresentaram parestesia no antebraço, nem sensação de choque ao traumatismo externo; além do mais, a cirurgia preveniu a progressão da síndrome compressiva. Não foi realizado o tratamento da pseudartrose, pois não apresentavam queixas articulares e o arco de movimento do cotovelo era funcional, o que é relatado na literatura(7,12,13). O paciente L.S. (número de ordem 17) apresentou uma pseudartrose de mais de 60 anos de evolução, com atividade braçal intensa (lavrador). Evoluiu com resultado regular. A paciente T.S. (número de ordem 18), que sofreu grave complicação de lesão do nervo mediano, na transposição submuscular, evoluiu com mau resultado. A presença de fibrose intraneural, encontrada no in-tra-operatório, foi o fator mais importante que influenciou o resultado final.
A técnica de transposição anterior submuscular permite a liberação de todos os locais de compressão do nervo ulnar no cotovelo, sendo um bom método de tratamento, principalmente nos casos em que a causa da síndrome do túnel cubital não é conhecida.
A síndrome do túnel cubital deve ser submetida a tratamento cirúrgico precocemente, nos casos de lesões mínimas, que não melhorem com o tratamento não-cirúrgico, e nos pacientes com graus de lesões moderada e grave, para impedir a progressão da síndrome compressiva.

2 comentários:

  1. Nossa adorei essa materia. São muito claro pra gente entender!!! Fiz a cirurgia dia 23/01/2013. Vamos ver se vai dar certo.
    Obrigada

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