Síndrome do Túnel do Carpo

Definição

É a compressão nervo-mediano no túnel do carpo, desencadeada por fatores que determinam o aumento das estruturas e da pressão interna do túnel do carpo.

É o nome referido a uma doença que ocorre quando o nervo que passa na região do punho (nervo mediano) fica submetido à compressão. Na maioria dos casos essa compressão do nervo na região do punho (“nervo preso”) deve-se ao estreitamento no seu canal de passagem por inflamação crônica não específica dos tendões que também passam por esse canal. Em outros casos com menor freqüência podem existir doenças associadas comprimindo o nervo. É importante ressaltar que mulheres grávidas podem ter sintomas da doença ocasionados por edema (“inchaço”) próprio da gravidez; na maioria dos casos os sintomas desaparecem após o parto podendo reaparecer muitos anos mais tarde. Algumas atividades profissionais que envolvem flexão contínua dos dedos (exemplo ordenha de leite) podem desencadear sintomas de compressão do nervo.

O túnel do carpo localiza-se logo abaixo do Palmar longo sendo delimitado por quatro proeminências ósseas: Proximalmente pelo Pisiforme e Tubérculo do Escafóide e distalmente pelo Hâmulo do Hamato e pelo tubérculo do Trapézio. Este túnel conduz o nervo Mediano e os tendões flexores dos dedos deste o antebraço até a mão.

A compressão do túnel carpal pode ser resultante de vários fatores, tais como: deslocamento anterior do osso semilunar, intumescência secundária a fratura de Colles (fratura de extremidade distal do rádio), sinovites secundárias a artrite reumatóide ou devidas a qualquer outra causa capaz de provocar edema devido a traumas que acometam o punho, como entorses, e uma grande variedade de doenças sistêmicas, como o mixedema e a doença de Paget.

A síndrome do túnel do carpo não é uma doença nova, apenas está se tornando mais comum nos últimos anos. Há doze anos, as lesões por esforço repetitivo eram responsáveis por 18% de todas as doenças ocupacionais; em 1991, esse número aumentou para 48%. Com a máquina de escrever, era necessário fazer pequenos intervalos para as correções, colocar e retirar o papel e procurar a grafia correta de uma palavra. Essas funções desapareceram com o computador, de modo que permanecer sentado diante dele durante um período prolongado significa manter os punhos trabalhando sem parar e sem mudar de posição.

Os movimentos repetidos sem o tempo adequado de recuperação são responsáveis pela inflamação e edema do túnel do carpo. Na síndrome do túnel do carpo, os tendões são irritados e edemaciam, empurrando o nervo mediano em direção a esse ligamento e causando dor nessa região.

Esta afecção pode ocorrer em mulheres entre 40 e 50 anos de idade e a causa mais freqüente é devido a alterações em tecidos moles, particularmente inflamação da bainha sinovial que acaba comprimindo o nervo mediano.

Causas conhecidas

Várias são as causas de aumento das estruturas que passam pelo Túnel do Carpo. Algumas das causas que podem desencadear a doença são: trabalho manual com movimentos repetidos (digitar, escrever, etc). Pessoas que não fazem trabalhos manuais têm associação com alterações hormonais, como menopausa e gravidez (geralmente desaparece ao fim da gravidez); fato que explica o porquê de haver mais mulheres acometidas que homens. Outras doenças associadas são diabetes mellitus, artrite reumatóide, doenças da tireóide e causas desconhecidas.

Sinais e sintomas

Dor ou dormência à noite nas mãos, principalmente após uso intensivo destas durante o dia. A dor pode ser intensa a ponto de acordar o paciente. Ocorre diminuição da sensação dos dedos, com exceção do dedo mínimo e sensação de sudorese nas mãos. A dor pode ir para o braço e até o ombro. Atividades que promovem a flexão do punho por longo período podem aumentar a dor. Com a perda da sensação nos dedos, pode haver dificuldade de amarrar os sapatos e pegar objetos. Algumas pessoas podem apresentar até dificuldade de distinguir o quente e o frio.

Também são freqüentes as sensações de choques em determinadas posições da mão como segurar um objeto com força, segurar volante do carro ou descascar frutas e legumes. Com muita freqüência as pessoas imaginam que estão tendo “derrame” ou “problemas de circulação” procurando assistência médica especializada nessa área. Esses sintomas de dormência e formigamento podem melhorar e piorar ao longo de meses ou até anos, fazendo com que o diagnóstico preciso e correto seja retardado.

Diagnóstico

O diagnóstico da síndrome do túnel do carpo é baseado nos sintomas característicos e na comprovação da compressão do nervo por um exame chamado eletroneuromiografia; nesse exame os nervos do antebraço, punho e dedos são estimulados por choques de pequena intensidade sendo o resultado medido na tela do aparelho.

A confirmação do diagnóstico de síndrome do túnel do carpo pode ser obtica quando a percussão sobre a projeção do ligamento carpal volar é capaz de reproduzir a dor (sinal de tinel).

Os sintomas comuns a síndrome, como parestesias dos dedos, podem ser reproduzidos mediante a flexão máxima do punho e a manutenção do mesmo nesta posição por no mínimo um minuto (teste de Phalen).

Orientação médica

Caso os sintomas persistam por alguns dias, deve-se procurar um ortopedista para ser examinado, e podendo ser solicitado alguns exames, para confirmar o diagnóstico e iniciado o tratamento, menores serão as chances de precisar operar.

O tratamento conservador pode ser feito desde com anti-inflamatórios e imobilização até injeção de corticóide. A maioria das pessoas responde ao tratamento conservador, sendo o tratamento cirúrgico para os casos refratários ao tratamento clínico.

Tratamento

Inicialmente, podemos orientar o uso de órteses como forma de imobilização da região do punho, facilmente colocada ou retirada com velcro. Caso os sintomas persistam, o tratamento com um Terapeuta da Mão será essencial.

A diminuição do edema gerado pela inflamação das estruturas vizinhas ao nervo mediano deverá ser o primeiro objetivo do tratamento (a tendinite é a principal causa) por isso devemos utilizar o ultra-som que possui princípios analgésicos e anti-inflamatórios acompanhados de manipulações da região acometida.

A orientação quanto às atividades da vida diária (AVDs) devem ser dadas privilegiando a biomecânica funcional do membro

Exercícios de alongamento dos flexores dos dedos e do punho sob orientação do profissional são benéficos para melhorar a função e aumentar a formação de líquido sinovial auxiliando com isso, a lubrificação dos tendões, bainhas e fáscias adjacentes (tendões lubrificados diminuem o atrito entre as bainhas evitando a inflamação).

O mais importante é fazer intervalos durante a digitação, diversificar os trabalhos e manter uma postura adequada. A prevenção é o melhor remédio.

Tratamento Terapêutico

Pode ser:

· Prevenção

O programa de prevenção ergonômica deverá modificar o posto de trabalho de modo a evitar o desvio excessivo do punho, tanto à flexão quanto dorsal, e favorecer a execução das tarefas com este em posição neutra.

A diminuição da repetitividade através da automatização, redução do número efetivo de movimentos, enriquecimento das tarefas, redução do ritmo de produção, implantação de pausas (COUTO – ERDIL; DICKERSON, 1994 – SOBRINHO, 1993) e o controle da temperatura do ambiente de trabalho (do frio) são medidas cabíveis para a prevenção da STC (ERDIL; DICKERSON, 1994), assim como a modificação no design das ferramentas de mão, com o intuito de não causar pontos de pressão sobre pequenas áreas, como a palma (ERDIL; DICKERSON, 1994).

· Reabilitação

Numa visão integrada do ser humano e do trabalho de reabilitação, o objetivo maior do terapeuta ocupacional no campo da reabilitação ortopédica e traumatológica é auxiliar o paciente a explorar seus potenciais funcionais máximos, restaurando sua função, habilitando-o ou reabilitando-o quando ele apresenta disfunção ou incapacidade física. O terapeuta ocupacional dispõe de recursos e desenvolve procedimentos terapêutico-ocupacionais específicos, com vistas à recuperação física funcional e ocupacional e à obtenção de melhor qualidade de vida, atuando também sobre sua condição emocional e, com isso, promovendo sua inserção social.

Os exercícios de fortalecimento, por exemplo, são iniciados paulatinamente dando preferência inicial aos exercícios isométricos, seguidos pelos isotônicos de resistência progressiva: massinhas de diferentes resistências e exercitadores de dedos.

Abordando mais diretamente a disfunção do paciente, o terapeuta ocupacional visa:

À prevenção de deformidades 

Ao treino da independência nas atividades de vida diária (AVD) e do cotidiano

À confecção de órteses e/ou adaptações

À promoção da analgesia

Ao controle do edema

Ao ganho de amplitude de movimento e força

Ao manuseio da cicatriz

À reeducação sensitiva

 Programas de exercícios específicos

· Passivo

Consiste da aplicação de uma força externa para promover uma amplitude de movimento articular e alongar os tecidos moles encurtados, sem utilizar a contração muscular ativa. Objetiva a obtenção de flexibilidade articular.

· Isométrico sem resistência

É utilizado quando o movimento articular não é possível ou quando não é permitido. Seu objetivo é manter a força muscular por meio da contração muscular isométrica.

· Isométrico resistido

É realizado da mesma forma que o exercício isométrico sem resistência, com acréscimo de uma resistência externa que pode ser aplicada pelo terapeuta ou contra uma resistência que bloqueia o movimento articular.

· Isotônico ativo assistido

O indivíduo move ativamente a articulação, de acordo com suas possibilidades. Essa assistência adicional pode ser realizada manualmente pelo indivíduo ou pelo terapeuta ocupacional.

· Isotônico ativo

É uma forma de exercício que requer contração muscular sem resistência ou auxílio externo. Seu objetivo é aumentar a força pelo aumento da frequência, das repetições e da duração dos exercícios.

· Isotônico resistido

É realizado quando o indivíduo consegue mover a articulação em seu arco de movimento completo contra a resistência da gravidade. Pode ser feito de forma excêntrica ou concêntrica: molas, bandas elásticas, massas de silicone. O fortalecimento acontece com o aumento progressivo da carga e da freqüência, com a repetição e a duração do exercício.

· Endurance

Aumenta a resistência do músculo por um período de tempo prolongado, com número de repetições aumentado m razão do tempo de execução.

TRATAMENTO TERAPÊUTICO OCUPACIONAL ESPECÍFICO

O tratamento terapêutico ocupacional é de grande importância para se evitar cirurgias ou problemas mais graves.

Seu papel de educar e orientar pacientes, familiares e cuidadores no programa domiciliar, bem como analisar e modificar o ambiente domiciliar são importantes por serem formas de dar continuidade e levar o indivíduo a conquistar a maior independência possível.

Além das tarefas já citadas, durante o período de hospitalização incluem-se: diminuir ou amenizar os efeitos do isolamento social; criar condições para que a internação não interrompa gravemente a rotina de vida, diminuindo o sofrimento causado ao paciente por ele estar longe de seus objetos pessoais e entes queridos; estabelecer com o paciente, a família e a equipe multiprofissional um plano de tratamento que ajude a evitar o agravamento do quadro biopsicossocial e, posteriormente, encaminhar esse paciente para serviços ambulatoriais ou comunicatórios para a continuidade do tratamento.

CONCLUSÃO

Não há uma causa única e determinada para a ocorrência da STC. São vários os fatores existentes: trabalho (repetição, equipamentos inadequados, desrespeito postural dentre outros), carga horária (excesso de jornada de trabalho, trabalho monótono e falta de intervalos apropriados), lazer e família (baixo suporte familiar, lazer inadequado ou insuficiente).

A STC atualmente tem sido muito comum e é considerada como doença do trabalho, pois em sua maioria relaciona-se com a predisposição de movimentos repetitivos devido a grande carga de trabalho imposta pelas empresas, muitas vezes sem intervalos para descanso sendo a mão a parte mais envolvida nestes problemas.

O Terapeuta Ocupacional desenvolve um trabalho fundamental para a recuperação e retorno às atividades de vida diária desse paciente.